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医疗、生育保险政策解读
发表日期:2016-11-17 09:00:05   文章来源:恩施州人力资源和社会保障局   共有 人浏览

一、职工基本医疗保险政策
  1.哪些人能够参加职工基本医疗保险?
  答:社会保险法和职工医保政策规定,用人单位及其职工(包括国家机关及其工作人员,企事业单位及其职工,民办非企业单位及其职工,社会团体及其专职人员,个体工商户及其雇工)应当参加职工基本医疗保险,无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员可自愿参加职工基本医疗保险。
  2.职工基本医疗保险如何参保缴费?
  答:用人单位职工随所在单位按属地管理原则参加所在统筹地区的职工医保,由单位和职工个人按规定缴纳医疗保险费。恩施州城镇职工基本医疗保险费由用人单位按在职职工上年度工资总额的8%缴纳,个人按本人上年度工资总额的2%缴纳,退休人员不缴纳基本医疗保险费;城镇职工大额医疗保险费由用人单位按在职职工工资总额和退休人员退休费(或养老金)之和的1%缴纳;城镇职工补充医疗保险费由用人单位按在职职工工资总额和退休人员退休费(或养老金)之和的3.5%缴纳。大额医疗保险费和补充医疗保险费可以由单位在职工退休时按每年递增10%的标准一次性趸交10年。
  职工本人工资低于上年度全州在岗职工平均工资的,按上年度全州在岗职工平均工资确定缴费基数;职工本人工资超过上年度全州在岗职工平均工资300%的,按照300%确定缴费基数。新参加工作的职工,以上年度全州在岗职工平均工资为缴费基数。
  无雇工的个体工商户,未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员,以上年度全州在岗职工平均工资的100%-300%为缴费基数,由个人缴纳城镇职工基本医疗保险费、大额医疗保险费和补充医疗保险费;也可按在岗职工平均工资的7.5%缴纳城镇职工住院医疗保险费,享受城镇职工基本医疗保险、大额医疗保险住院医疗待遇。
  以个人身份参保达到基本医疗保险规定缴费年限的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,但应以上年度全州在岗职工平均工资为基数,继续缴纳大额医疗保险费,自愿选择缴纳补充医疗保险费。
  个人达到法定退休年龄时,参加职工基本医疗保险的累计缴费年限男满30年、女满25年(医保制度实施前的连续工龄视同缴费年限),且实际缴费年限满10年的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按规定享受基本医疗保险待遇;未达到规定缴费年限的,可以上年度全州在岗职工平均工资为缴费基数,按其退休时的缴费比例一次性缴纳基本医疗保险费到规定年限,享受退休人员基本医疗保险待遇(因用人单位原因未达到规定缴费年限的,应缴费用由单位承担;因本人原因未达到规定缴费年限的,应缴费用由本人承担)。选择按年缴费至规定缴费年限的,缴费年限届满后享受退休人员基本医疗保险待遇。
  3.职工基本医疗保险统筹基金和个人帐户由哪些资金组成,各起什么作用?
  答:职工基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户。职工医保为每个正常参保的人员建立个人账户,由参保人员的个人缴费加上单位缴费中按比例划入的一部分组成。我州在职职工按本人缴费基数的3.2%配置个人账户,正常缴费单位的退休(退职)人员按本人养老金或退休费的3.8%配置个人账户;参加补充医疗保险的按本人缴费基数的1.5%配置个人账户。个人缴费基数超出全州上年度在岗职工平均工资以上部分所缴纳的基本医疗保险费和补充医疗保险费50%划入个人账户。州级统筹前一次性趸缴医疗保险费的国有改制、关闭、破产、困难企业退休(职)人员以全州企业退休人员平均养老金为基数按3.8%配置个人账户。
  个人账户用于本人门诊、购药及住院个人自付费用。我省目前放宽了个人账户使用范围,可用于支付在定点医疗机构就医、体检、接种疫苗发生的各类药品、诊疗项目和医疗服务设施费用,在定点零售药店购买药品、食健字号的保健食品、经卫生部门批准的消杀类产品、家用医疗器械及耗材的费用,有条件的地方还可允许参保人员用个人账户资金为家属支付医疗费用,为本人和家属缴纳医疗保险费。对于已办理异地安置相关手续的退休人员、跨统筹地区就业或其他原因流动的参保人员、参保人死亡的,个人账户资金可以提现。
  单位缴费扣除划入个人帐户后的部分组成统筹基金,用于支付参保人员基本医疗保险住院起付线以上、最高支付限额以内符合基本医疗保险规定的住院医疗费用及符合规定的门诊特殊慢性病费用,即通常所说的医保报销。
  二、城镇居民基本医疗保险政策
  1.哪些人能够参加城镇居民基本医疗保险?
  答:我州城镇居民医保政策规定:在城镇居住的居民,除国家规定必须随用人单位参加城镇职工基本医疗保险人员外,均可参加城镇居民基本医疗保险。具体而言,我州行政区域内有城镇户口或者在当地城镇居住的居民,包括城镇非从业居民(含在校大中小学生和未成年人)以及在城镇学校就读的农村户籍学生、城市规划区内的失地农民、长期进城务工农民工及其非从业家属,均可自愿参加城镇居民医保,灵活就业人员也可视自身经济状况自愿选择参加。
  2.城镇居民基本医疗保险如何参保缴费?
  答:城镇居民医保实行个人缴费和政府补贴相结合,政府补贴重点向困难群体倾斜。困难群体包括享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、城镇低收入家庭60岁以上老人和未成年人。具体筹资标准、财政补助、个人缴费标准各地有所不同,且逐年调整,2015年度各级财政对城镇居民医保的补助标准达到人均380元,个人缴费人均不低于120元。
  城镇居民医保实行按年度参保缴费,符合参保条件的城镇居民一般是在每年年底前以家庭为单位到社区或乡镇、街道劳动保障服务机构办理相关手续,缴纳下一年度医保费。在校大中小学生按学年参保,由所在学校统一组织办理。此外,新生儿可在出生后三个月内办理城镇居民医保登记参保手续,按标准缴纳相关费用后即可从出生之日起享受相应待遇。
  3.城镇居民医保有没有个人帐户?
  答:城镇居民医保基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出,个人账户仍按2008年启动城镇居民医疗保险时的标准配置。
  三、基本医疗保险待遇政策
  1.基本医疗保险可以享受哪些待遇?
  答:医疗保险政策规定,参保人员办理了参保手续并及时足额缴费后,凭社会保障卡(或医疗保险卡)即可在当地的定点医院、定点药店就医、购药,按规定享受住院、普通门诊、门诊特殊慢性病待遇。此外,城镇居民医保参保人员住院分娩发生的符合规定的医疗费用纳入城镇居民医保基金支付范围。
  2.住院待遇如何享受?
  参保人员住院(含门诊紧急抢救)的费用由基本医疗保险统筹基金支付,同时个人也要负担一定的费用。
  参保人员凭社会保障卡(或医疗保险卡)在定点医院住院时,为避免"小病大养",按规定必须先由个人负担一定数额的医疗费用,即统筹基金的起付标准,也就是通常所说的"门槛费",并且医院级别越高,起付线越高。目前我州一级及其以下的医院起付线为200元;二级医院首次住院起付线为500元,二次及以上住院起付线为400元;三级医院首次住院起付线为1000元,二次及以上住院起付线为800元。
  统筹基金支付参保患者住院医疗费设立了最高支付限额,就是通常所说的"封顶线",参保人员在一个保险年度内按符合基本医疗保险支付范围规定的费用,累计超过封顶线以上的部分,统筹基金不再支付,要通过大病医疗保险、补充医疗保险及社会医疗救助等其他途径解决。按照医改要求,职工、城镇居民医保封顶线为当地职工年平均工资、居民可支配收入的6倍左右。目前,我州职工基本医疗保险的最高支付限额为5万元。职工大额医疗保险参保第一年的最高支付限额为9万元,每连续参保一年,最高支付限额增加1万元,至45万元封顶。城镇居民基本医疗保险的最高支付限额为11万元。
  参保患者起付标准以上、封顶线以下,符合医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施标准"三大目录"的住院医疗费,由统筹基金按比例支付,个人也要负担一定比例的费用。目前我省职工、城镇居民医保住院费用政策范围内报销比例平均在75%、70%以上。为引导合理就医,政策规定,就医医院级别越高,报销比例相应降低,反之亦然,另外有些医院治疗时使用的药品、诊疗项目和服务设施超出医保规定范围,因此每个住院参保患者医疗费用的实际报销比例会有所不同。
  3.普通门诊待遇如何享受?
  答:职工医保参保人员可用个人账户资金支付门诊、购药及住院个人自付费用,超支自理。灵活就业人员参加住院保险时缴费比例较低,因此没有建立个人账户,只保障住院医疗待遇,门诊治疗的费用由个人自理。
  4.门诊特殊慢性病待遇如何享受?
  答:一些慢性病患者需要长期治疗,很多费用都发生在门诊,为解决慢性病患者门诊医疗费用问题,省里出台了门诊特殊慢性病规范管理的意见,我州制定了具体管理办法,参保患者按规定提出申请,符合享受标准的经批准后可在指定的定点门诊治疗,所发生的费用按照规定的范围、比例和额度由统筹基金支付。
  我州门诊特殊慢性病规定病种共有19种,其中,门诊大病三种,包括恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗;其他门诊特殊慢性病规定病16种,包括心脏病(新功能二级以上)、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压(极高危)、重性精神病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、血友病、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、恶性肿瘤、慢性肾病(肾功能失代偿期)、脑血管意外、血友病。
  5.基本医疗保险参保人员个人要负担哪些费用
  答:(1)职工医保参保人员个人帐户用完后发生的门诊医疗费用由个人自付;
  (2)住院、门诊特殊慢性病、门诊统筹医疗费用中的个人自付部分,包括统筹基金起付线以下的费用,起付线以上、最高支付限额以下个人应按一定比例负担的医疗费用,超过最高支付限额以上的部分;
  (3)超出我省统一制定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施目录范围所发生的医疗费用。
  6.哪些医疗费用医疗保险基金不予支付?
  答:(1)基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准规定以外的医疗费用;
  (2)不符合规定在非定点医疗机构和非定点零售药店就医、购药的医疗费用,急诊、急救可在非定点医疗机构就医,但要按照我州医保规定及时办理相关手续后才可报销相应费用;
  (3)应当从工伤保险基金中支付的;
  (4)应当由第三人负担的;
  (5)应当由公共卫生负担的;
  (6)在境外就医的。
  7.参保患者高额医疗费用如何解决?
  答:基本医疗保险设立了最高支付限额即封顶线,参保人员超过封顶线以上的医疗费用,统筹基金不再支付。大病患者的高额医疗费用问题通过补充医疗保险、大额医疗保险、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等途径解决。
  8.异地就医人员如何享受医疗保险待遇?
  答:异地就医一般包括转外就医、异地急诊就医、异地居住等情况。转外就医需按参保地政策规定办理相应转诊转院手续;因出差、探亲、旅游等在异地突发疾病急诊就医,回到参保地后按规定补办相应手续报销;对长期异地居住人员,按规定办理相关手续后可在居住地就医,在参保地报销相应医疗费用。异地就医的待遇水平按照参保地政策规定执行。
  近年来,我省建立了省级异地就医联网结算信息系统(平台),截至目前省级异地就医定点医院累计达到63家,异地就医参保人员按规定办理了相关手续后在这些医院住院的,不需全额垫付医疗费,只用支付由个人支付的费用,就可即时办理出院结算工作。
  跨省异地就医联网即时结算工作,需待国家统一部署推进。
  四、医疗保险管理政策
  1.医疗保险如何进行管理?
  答:基本医疗保险实行"三、二、一"管理,即三个目录(药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准),两个定点(定点医疗机构和定点零售药店),一个结算办法(医疗保险费用结算办法)。
  2.三个目录如何管理?
  答:按照社会保险法和医保管理政策规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用,按规定从医保基金中支付。三个目录由省按国家规定统一制定,在全省统一执行。
  3.药品费用如何报销?
  答:符合医保药品目录的药品费用,按规定从医保基金中支付。医保药品目录规定的药品分为甲类药品和乙类药品两大类。甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品,因此报销比例较高,我省目前执行的2010年版药品目录中甲类药品有360个西药、157个中成药,可基本满足一般疾病治疗需要;乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格略高的药品,参保患者使用乙类药品需先自付10%后再纳入报销范围。目录中的部分药品还限制了使用范围,超出限制使用时医保基金不予报销。
  4.诊疗项目费用如何报销?
  答:诊疗项目是指医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目,如超声波检查等。目前,医疗保险诊疗项目分为甲、乙、丙三类,其中甲类是临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目,如普通X线透视检查,报销比例较高;乙类是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目,如CT、核磁共振,这些特殊项目要按规定审批后才可进行,乙类诊疗项目费用需个人自付10%-30%后纳入医疗保险报销范围。丙类是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗服务项目,如正电子发射计算机断层-X线计算机体层综合显像(PET/CT)、点名手术附加费,医保不予报销,由个人自付。
  5.医疗服务设施是什么?怎么报销?
  答:医疗服务设施是指由医疗机构提供的,在诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。我省目前规定的医疗保险服务设施分为甲、丙二类,甲类主要包括普通住院病房床位费、隔离以及危重抢救病人的住院床位费(如:ICU、CCU、层流病房、器官移植病房等)、门(急)诊留观床位费,可按规定报销,对已包含在住院床位费及门(急)诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用,医院不得再单独收费;丙类主要是挂号费、就(转)诊交通费、急救车费、担架费、空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、陪护费、护工费、洗理费、膳食费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用,医保不予报销,由个人自付。
  6.定点医疗机构、定点零售药店(定点医药机构)如何管理?
  答:医疗保险实行定点管理,除急诊、急救外,在非定点医疗机构和非定点零售药店就医、购药的医疗费用医保基金不予支付。以往医疗机构、零售药店要先向社会保险行政部门申请取得医疗保险定点资格,经办机构再从通过审查取得定点资格的医药机构中选择确定具体的定点医药机构并签订协议。按照国家要求,2015年底各级社会保险行政部门取消对定点医药机构定点资格审查,从2016年元月1日起由经办机构对提供基本医疗保险服务的定点医药机构实行协议管理。经办机构履行对定点医药机构医疗保险服务行为的监管职责,对违反服务协议约定的按协议追究责任。其中,对发现的定点医疗机构医疗保险违法违规行为,应及时报告社会保险行政部门。社会保险行政部对经办机构进行指导和监督。对服务协议签订、医保违规行为处理、总额控制指标确定、医保支付结算等进行监督,对经办机构报告的医保违法违规行为提出整改意见并依法作出行政处罚决定,对涉及其他行政部门职责的移交相关部门,对涉嫌犯罪的移送司法机关,对重大违法违规问题据实逐级上报。
  7.定点医药机构按照怎样的程序实行协议管理?
  答:(1)规定条件。我州医药机构申请医疗保险定点服务需符合《恩施州定点医疗机构管理办法和恩施州定点零售药店管理办法》规定的条件。
  (2)自愿申请。依法设立的各类医药机构均可根据医疗保险医药服务的需要和条件,根据自身服务能力,自愿向统筹地区经办机构提出申请,并提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料。
  (3)多方评估。州人力资源社会保障部门制定医药机构评估规则和程序,经办机构按规则和程序对提出申请的医药机构进行评估。
  (4)协商签约。经办机构根据评估结果,统筹考虑医药服务资源配置、服务能力和特色、医疗保险基金的支撑能力和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素,与医药机构协商谈判,选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议,并报同级社会保险行政部门备案。
  五、流动就业人员职工基本医疗保险关系转移接续政策
  1.哪些参保人员可以转移职工医保关系?
  答:国家出台了流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法,对城乡各类流动就业人员在城乡之间、不同统筹地区之间流动就业时,医保关系的跨地区、跨制度转移接续作出了具体规定。我省制定了湖北省流动就业人员职工基本医疗保险关系转移接续暂行办法。办法规定参加职工医保、在湖北省辖区内跨市(州)流动就业的在职人员,可以转移职工医保关系。已经办理退休手续人员不再转移医保关系,可以到参保地办理退休人员异地安置手续,即可实现异地居住就医。
  2.职工医保关系转移的内容是什么?
  答:只转移基本医保关系、个人账户(医保卡)。医保卡余额可以用转账的方式随着医保关系转移,也可以申请提现。办理完转移手续后医保卡就可以在转入地刷卡使用。
  3.职工医保关系转移后缴费年限如何计算?
  答:在省内各地参加职工医保的缴费年限相互认可、累计计算,但不重复计算。
  4.医保关系转移接续期间待遇如何衔接?
  答:参保人员办理职工医保关系转移接续时,原就业地的职工医保待遇享受至缴费次月。在新就业地有接收单位的,从参保缴费次月起享受待遇;无接收单位的,按当地规定享受医保待遇。
  5.转入新就业地退休后享受基本医保待遇应具备什么条件?
  答:办理关系转移接续人员,在转入地达到法定退休年龄,享受退休不缴费待遇的,须满足以下两个条件。一是转移前后医保累计年限达到转入地规定年限。二是转移后实际缴费年限达到转入地实际缴费年限规定。未达到规定年限标准的,可按退休地规定逐年缴费至规定年限,也可以一次性补缴至规定年限。
  6.办理职工医保关系转移接续手续的时间和程序有什么规定?
  答:转入地有接收单位的,由接收单位自用工之日起30日内到社保经办机构办理相关手续。新就业地无接收单位、本人符合当地参加职工医保规定的,由本人在3个月内到医保经办机构办理参保等相关手续。
  7.《暂行办法》实施前未办理关系转移手续情况如何处理?
  答:《暂行办法》从2015年1月1日起执行,在国家、省出台医保关系转移接续办法前,由于流动就业、在省内不同统筹地区参加了职工医保、没有办理关系转移接续手续的参保人员,可以回原参保地补办转移手续,原有的缴费年限可以转现参保地累计计算,原个人账户里金额可以提现,也可以转现参保地医保内使用。
  六、城乡居民大病保险政策
  1.大病保险制度功能定位是什么?
  答:大病保险是基本医疗保险制度的拓展和延伸,是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。
  2.大病保险覆盖范围及资金来源?
  答:大病保险的保障对象为参加我州城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗(城乡居民基本医保)的人员。所需资金直接从城乡居民基本医保基金中划拨。城乡居民基本医保基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区,在城乡居民基本医疗保险年度筹资时统筹安排。
  3.大病保险保障范围如何规定?
  答:大病保险严格执行湖北省城乡基本医疗保险药品目录,诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录,严格执行基本医疗保险就医管理的相关规定。参保居民患病住院和特殊慢性病门诊治疗所发生的高额医疗费用,经城乡居民基本医保按规定支付后,个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分,由大病保险给予补偿。
  4.大病保险的筹资标准如何确定?
  答:大病保险筹资标准一般为上一年度城乡居民基本医保人均筹资标准的5%-10%,根据全州经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平、以及大病保险保障水平等因素确定。2015年我州城乡居民基本医保人均筹资标准为25元。
  5.大病保险的待遇水平是如何规定?
  答:参保居民患病住院和特殊慢性病门诊治疗的医疗费用,经基本医疗保险报销后、超过大病保险起付标准以上的、政策范围内个人自付医疗费用可进行再次报销。其中:1.2万元以上3万元(含)以下部分赔付55%;3万元以上10万元(含)以下部分赔付65%;10万元以上部分赔付75%,年度最高支付限额原则上不低于30万元。
  一个保险年度内,参保居民符合大病保险保障范围内的个人自付医疗费用采取累计计算、分段报销、按次结算的办法。一个保险年度内,每名参保患者只扣除一次大病保险起付标准金额。在计算大病保险个人累计负担额度时,不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。
  6.大病保险承办机构如何确定?
  答:大病保险采取政府购买服务的方式,由商业保险机构承办。州基本医疗保险主管部门作为招标人,根据《省人民政府办公厅关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》(鄂政办发〔2015〕79号)规定的招标条件、内容和要求,通过政府统一招标,全州选定两家商业保险机构承办大病保险业务。
  7.职工医保参保人员高额医疗费用如何解决?
  答:职工医保参保人员参加基本医保后可再参加大额医疗保险。我州在建立职工医保制度时就建立了大额医疗保险,由参保单位或者个人按工资或退休费(养老金)总额的1%缴纳大额医疗保险费,超过封顶线以上的医疗费用即可进入其支付范围。
  七、特殊人群的医疗保障政策
  1.哪些人群有特殊的医疗保障政策?
  答:我州能够享受特殊的医疗保障政策的有三类人群:离休人员、一至六级残疾军人、1953年底前参军复员转业到企业工作的退休人员。目前除上述三类人群外,基本医疗保险没有其他类型特殊人群。
  2.离休人员可以享受什么样的医疗保障政策?
  答:离休人员不参加医疗保险,其医药费用实行单独统筹,按政策实报实销。
  国家规定离休人员的医疗待遇水平应按规定实报实销,但未制定统一标准,我州根据实际制定具体办法,一般参照城镇职工医疗保险的三大目录等。
  3.一至六级(原二等乙级以上)残疾军人可以享受什么样的医疗保障政策?
  答:我省原规定一至六级(原二等乙级以上)残疾军人参加医疗费统筹的,个人不缴纳医疗统筹费,由同级财政和用人单位负责。已参加职工基本医疗保险的,其医疗费个人负担部分由所在单位解决,单位有困难的经财政和劳动保障部门核实后由同级财政予以补贴。《湖北省一至六级残疾军人医疗保障实施办法》(鄂民发〔2007〕37)号对此政策进行了调整,规定已实行残疾军人医疗统筹的地区可继续执行该政策,有条件的应逐步向城镇职工基本医疗保险与医疗补助相结合的保障制度过渡。
  我省规定一至六级(原二等乙级以上)残疾军人医疗待遇水平为按规定实报实销,但未制定统一标准,我州根据实际制定了具体办法。
  4.1953年底前参军复员转业到企业工作的退休人员可以享受什么医疗保障政策?
  答:1953年底前复退军人按属地参加基本医疗保险,所在企业无力缴费或企业主体已消亡的由同级财政予以补助。
  我省从2009年开始对1953年底前复退军人实行医疗补助。补助范围为参加城镇职工基本医疗保险后符合基本医疗保险政策范围内的住院、门诊特殊慢性病、普通门诊医疗费用个人支付部分。补助范围内地医疗费用先从其本人医疗保险个人账户资金中支付,超出其当年个人账户配置额部分,住院、门诊特殊慢性病医疗费用按90%给予补助,普通门诊医疗费用按90%给予补助但年补助额最高不超过其当年个人账户配置额。医疗补助所需费用由所在企业负责;所在企业属于困难企业或原所在企业主体已消亡的,按照分级负担原则,由各级财政负责解决;中央在鄂企业和省属企业无力负担的,按恩施州补助标准由省财政负责解决。
  八、生育保险政策
  1.哪些人可以参加生育保险?
  答:社会保险法规定,用人单位职工应当参加生育保险覆盖。目前国家、省生育保险政策规定的覆盖范围为企业及其职工,我州部分县市已将生育保险范围扩大到机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位等各类用人单位。
  2.生育如何参保缴费?
  答:生育保险费由用人单位按照规定缴纳,职工个人不缴纳生育保险费。生育保险费率为职工工资总额的0.5%。
  3.生育保险有哪些待遇?
  答:生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴,其中生育医疗费包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用,生育津贴包括女职工产假、计划生育手术休假期间的津贴。生育津贴系产假、计划生育手术休假期间的工资。目前,恩施州生育保险未实行州级统筹,全州未制定统一的生育保险办法,生育医疗费和生育津贴等生育保险待遇按各县市现行规定执行。
  4.享受生育保险待遇必须具备哪些条件?
  答:按照社会保险法规定,用人单位参加了生育保险并按时足额缴纳生育保险费,其职工就可享受生育保险待遇。计划生育法调整后,参保职工只要是符合调整后的计划生育政策规定,即可享受生育保险待遇。

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