一、总体目标
    按照城乡统筹、协调发展的总要求，立足于“管理优化、流程再造、惠民便民”，统一服务流程、同意政策体系、统一网络平台，稳步推进城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、医疗救助的“三网合一”，2008年完成机构整合；2009年调整完善政策体系，实行城乡一体的医疗保障制度，全市城乡医疗保障覆盖人群达到90%以上。从而实现“人人享有基本医疗保障”的目标，不断提高全体城乡居民的健康水平。

二、基本原则和基本思路
    一是坚持筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应；二是坚持政府引导、自愿参保，不断扩大医疗保险覆盖面；三是坚持基金安全运行、合理使用，确保收支平衡、略有节余；四是坚持城乡一体，无缝对接，构建符合鄂州实际的医疗保障网；五是坚持“低水平、广覆盖、保基本、可持续”。认真贯彻科学发展观，坚持以改革创新为动力，着力解决制度不协调、政策不衔接、经办不统一、待遇不一致等问题，努力实现“三个突破”：突破户籍限制，消除城乡居民的身份界限，打破城乡医疗保障二元分割，实行统一参加保险，自由选择标准，分类享受待遇；突破地域限制，坚持从鄂州实际出发，实行医疗保险市级统筹，打通城镇居民和新农合基金，统筹调剂使用，提高基金的抵御风险能力；突破体制限制，按照“整合资源、提高效率、方便群众”的要求，将市新型农村合作医疗管理委员会办公室整体移交市医疗保险局，建立城乡一体的医疗保障经办机构。
    三、参保对象
    本市行政区域内的下列居民，可以参加城乡居民基本医疗保险：  

（一）市属高校、中小学校、中等职业学校（含技校）、特殊教育学校在册学生、托幼机构在园幼儿以及具有本市户籍或者父母一方具有本市户籍或居住证的婴儿、散居学龄前儿童和未满十八周岁辍学的少儿儿童。

（二）具有本市户籍，男年满60周岁、女年满50周岁或从业年龄内未与用人单位建立劳动关系的城镇居民。

（三）凡具有本市户籍，年满18周岁的农村居民。

已参加城镇职工基本医疗保险的人员、离休干部不适用本方案。

    四、政策体系
     建立开放式、多层次的城乡医疗保障一体化政策体系。按照缴费与待遇相挂钩的原则，开发多种保险品种产品，满足城乡居民不同层次的需求，由城乡居民自由选择。通过调整完善，实现各层次间的可衔接、可选择、可转换，即：城乡统筹，全民覆盖；制度统一，自愿选择；打通基金，调剂使用；允许流动，适当调控。
   （一）城乡居民基本医疗保险品种
    城乡居民基本医疗保险设两档：一档缴费标准为110元/年（其中个人缴费20元/年，财政补助90元/年）；二档缴费标准为240元/年（其中个人缴费150元/年，财政补助90元/年）。
   （二）险种转换
    城乡居民可根据自身经济条件，自由选择一档或二档以家庭为单位整体参保，其家庭成员（除已参加城镇职工医保外）所选缴费标准必须相同。一旦选定，两年不变；两年后选择一档家庭可选择二档参保，但原选择二档家庭不能逆向选择一档参保；城乡学生均以学校为单位统一参保，按一档缴费，享受二档待遇。
   （三）一档待遇支付
    一档待遇执行《湖北省新型农村合作医疗制度基本用药目录》、《鄂州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》、《鄂州市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》等三个目录。
    1、住院费用报销比例
   （1）在乡镇卫生院住院治疗，医疗费用在51元以上报销85%；在城区一级医院住院治疗，医疗费用在101元以上报销80%。
   （2）在市中医医院、妇幼保健院、三医院、优抚医院住院治疗，医疗费用在301元至2000元报销55%；医疗费用在2001元以上报销70%。
   （3）在鄂州二医院住院治疗，医疗费用在301元至3000元报销45%；医疗费用在3001元至5000元报销55%；医疗费用在5001元以上报销65%。
   （4）在市中心医院、鄂钢医院住院，医疗费用在501元至3000元报销40；医疗费用在3001元至5000元报销50%；医疗费用在5001元以上报销60%。
   （5）经转诊在市以上定点医疗机构住院治疗，医疗费用801元至5000元报销25%；医疗费用在5001元至10000元报销35%；医疗费用在10001元以上报销45%。
    2、特殊报销范围
   （1）疾病诊疗必需的特殊材料纳入报销
   （2）疾病诊疗必需的特殊检查纳入报销。但单位、单部位费用超过300元的特殊检查按300元纳入报销；同一部位大型设备检查一般不得超过三次。
   （3）参保城乡居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费用并入住院费用，纳入报销。
   （4）门诊抢救无效死亡发生的医疗费用，视同一次住院纳入报销。
   （5）器官一直患者住院费用纳入报销。
     3、住院治疗费用报销封顶线为40000元。
     4、特殊人群就医优惠政策
   （1）城乡低保对象及“三无”人员（持市民政部门发放的有效证件）在市内各定点医疗机构住院医疗费用报销不设起付线。
   （2）参保孕妇住院分娩每人补助300元
     5、特殊门诊慢性病
   （1）慢性肾功能衰竭透析患者和器官移植抗排异直接费用按50%报销。
   （2）系统性红斑狼疮、癌症、血友病门诊直接治疗费用按30%报销。
   （3）同时患以上两种及以上特殊慢性病的，按就高不就低的原则，只对一种病种实行报销。
  （四）二档待遇支付
   二档待遇执行《湖北省新型农村合作医疗制度基本用药目录》、《鄂州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》、《鄂州市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》等三个目录。
    1、住院费用报销比例
   （1）一级及以下医疗机构（包括惠民医院、乡镇卫生院、社区卫生服务站，下同）、二级医疗机构、三级医疗机构的起付标准分别为100、300、500元；
   （2）转市外省内医疗机构的起付标准为800元；转省外医疗机构的起付标准为1000元；无劳动能力、无固定收入、无法定赡养人或抚养人的参保城乡居民在惠民医院住院，不设起付标准；一个保险年度内，参保城乡居民住院两次及以上的，起付标准减半。
   （3）在起付标准以上的住院费用，属于一般检查、治疗和规定药品目录范围内的甲类药品的，一级及以下医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构分别按80%、70%、60%的比例报销；属于特殊诊疗和规定药品目录内的乙类药品的，分别按60%、50%、40%的比例报销；参保城乡居民转外就诊的，按本市三级医疗机构的报销标准执行；低保城乡居民到惠民医院（惠民医疗窗口）就诊，在规定支付范围内的住院医疗费用，按相关规定享受医疗及服务费用减免和药品平价销售优惠并按规定比例报销。惠民医院医疗保险报销和惠民医疗减免之和原则上不低于目录内医疗费用80%。
    2、特殊报销范围
   （1）参保城乡居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费用并入住院医疗费用。
   （2）门诊抢救无效死亡发生的医疗费用，视同一次住院纳入报销。
    3、特殊门诊慢性病
    参保城乡居民患癌症、器官移植抗排、慢性肾功能衰竭透析、血友病、红斑狼疮等5种特殊慢性病之一的，其门诊费用按规定程序进行申报和报销。特殊慢性病的报销标准：红斑狼疮、癌症、血友病门诊直接治疗费用按40%报销，器官移植抗排、肾功能衰竭透析门诊治疗费用按50%报销同时患两种及两种以上特殊慢性病的，按就高不就低的原则，只对一种病种实行报销。
    4、特殊门诊慢性病、住院治疗报销封顶线
    在一个保险年度内，基金报销住院医疗费用和特殊门诊慢性病补助之和的最高支付限额为6万元；连续缴费满3年不足5年的，最高支付限额为8万元；连续缴费满5年及以上的，最高支付限额为12万元。
  （五）参保人员发生的下列医疗费不属于基本医疗保险基金支付范围：
    1、基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围和支付标准范围以外的医疗费；
    2、除急救、抢救外在非定点医疗机构就诊的医疗费；
    3、因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害的医疗费；
    4、因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（艾滋病除外）等发生的医疗费；
    5、因美容矫形、生理缺陷（学生儿童先天性疾病除外）及因不孕不育等进行治疗发生的医疗费；
    6、第三方责任等引发的意外伤害医疗费；
    7、因工伤和计划生育发生的医疗费；
    8、因交通事故、医疗事故发生的医疗费；
    9、在境外和港澳台地区发生医疗费。
   （六）保险有效期限
    参保人员在规定的时间内足额缴纳城乡居民基本医疗保险费的，保险有效期为当年的9月1日至次年的8月31日。新生儿的保险有效期从缴纳城乡居民基本医疗保险费的次日算起，至当年12月31日止。
   （七）门诊统筹试点
    城乡居民按统筹资总额的15%左右用于门诊统筹，由各区自主选择1个乡镇，城区选择1-2家社区卫生服务机构进行试点，从当地经济社会发展实际出发，自行制定门诊统筹方案，报市医疗保险局批准后实施。以点带面，积累经验，逐步推广。
   （八）特殊群体的补助
    1、城镇低保对象、重度残疾人员由政府按一档全额补助，享受二档待遇。
    2、农村低保对象、重度残疾人员由政府按一档全额补助，享受一档待遇。
    3、城镇低收入家庭60周岁以上老人由政府每人每年补助150元，个人每年缴纳90元，享受二档待遇；如果个人自愿选择一档待遇，则个人缴纳20元，政府补助90元。
   （九）基金统一，分档核算
    对基金进行统一监管，分档核算，帐外调剂。即一个系统管理，分两档核算：设立第一档和第二档，第一档基金核算，对省卫生厅；第二档基金核算，对省劳动保障厅。建立一个监管体系、一个核算专班，分设两个帐户。
   （十）新旧政策衔接
    本《方案》下发前已缴费参保的城乡居民按原政策执行，《方案》下发后缴费参保的城乡居民按本《方案》执行。
    五、运行机制
    参保时间  每年缴费时间为9月1日-12月31日，城乡居民可就近办理登记参保和缴费手续。新生儿在自办理入户手续之日起30天内办理参保手续。凡逾期未参保缴费只能在下一年度的缴费时间内办理参保手续。
    征缴核定 在市人民政府统一领导下，区（乡、镇）和街办是收取城乡居民基本医疗保险费的责任主体，财政部门在资金筹集中承担重要的职能，劳动、卫生、教育等部门要配合做好城乡居民医保费的收缴工作，充分发挥区（乡、镇）和街办在筹资中的重要作用。为充分调动各级各部门积极性，财政按缴费总额的4%对区、街道安排征收经费。根据财政补助资金和居民人均可支配收入的增长，由市劳动保障部门会同财政、卫生等部门提出调整居民医疗保险筹资标准和待遇水平的建议，报市政府批准实施。
    基金管理 坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。基金纳入市财政专户储存，封闭运行，直接拨付，实行收支两条线管理，单建统筹、统筹共济、风险共担、接受审计，确保基金安全。建立健全财务会计制度和基金管理的各项规章制度，促进基金管理的规范化、制度化，任何单位和个人不得挤占挪用基金；确保基金有效支出。
    待遇审核 医保经办机构根据疾病诊疗规范和医疗保险“三个目录”对门诊、住院医疗费用进行审核，对不符合支付范围和标准的费用予以扣减，并按政策规定和协议予以结算。
    稽核考核 加强服务协议管理，严格按规定与定点医疗机构和定点零售药店签订协议并做好考核兑现工作；成立医保稽核机构，每天对各定点医疗机构的住院患者进行例行查房，对证，对人，对床号、对病名，了解病情和治疗情况，查处定点单位的违规行为；同时加强内部稽核，建立内部制约机制，确保基金安全。
    网络管理 建成覆盖全市城乡的计算机网络系统，既能使基金的收支状况及医疗费用结构一目了然，又为参保职工提供方便快捷的服务；不断完善住院率、参保人员自负率等网络管理指标，加强对定点单位网络监管，确保网络系统安全运行，有效降低基金风险。

    六、监管系统
    采取强有力的监控和管理措施，建立起高效、敏感、实时的监管系统，节约有限基金，防止资源浪费和滋生腐败，减少道德风险对基金带来的冲击。
    确保基金安全 市财政、审计等部门对基金使用情况实施定期、不定期的检查，监督制度执行情况。建立医保基金的双向预警机制，统筹基金节余低于5%或超过20%时，市医疗保险局应提出调整意见，在一体化办公室组织下，经劳动、卫生、民政等行政部门讨论通过后，报市政府批准实施。
    实行共同监督 按照“方便群众、合理布局、利于管理、公正透明”的原则，分别由市卫生部门审查医疗机构资质，市药监部门审查零售药店资质，市劳动部门审查与确定医疗保险定点医疗机构和定点药店。将全市城镇职工医疗保险定点医疗机构、新型农村合作定点医疗机构、城镇居民基本保险、医疗救助定点医疗机构统一命名为“鄂州市基本医疗保险定点零售药店”，统一签订《服务协议》，统一医疗费用结算，统一医保业务考核。劳动部门与卫生部门履行监督职责，在运行过程中，由医保经办机构以网上监控与实地稽查为手段，由专职稽核人员通过定时查、不定时查，充分发挥群众监督、社会监督作用，规范定点医疗机构和定点零售药店服务行为。
    七、医疗救助
    医疗救助由市民政部门具体实施，与城乡居民基本医疗保险制度相衔接，在定点医院与医疗保险经办机构资源共享、合署办公。
    城镇低保对象（含集中供养三无对象）、农村低保对象（含农村福利院集中供养五保对象）和特困优抚对象住院治疗时，在享受医疗保险待遇后，对个人承担的部分按比例进行救助，救助比例和封顶线由定点医疗机构通过网络平台报民政部门批复后执行，所需资金由定点医疗机构先行垫付，定期与民政部门结算。

    八、网络平台
   （一）依托金保工程，统一开发“三网合一”的信息网络系统，设立城镇居民、新型农村合作医疗、医疗救助不同模块，分别处理业务，但各项数据模块之间，统一数据库、统一信息标准（统一药品、疾病和诊疗项目编码）、统一操作软件。
   （二）建立覆盖城乡网络系统，与社区（乡镇）参保登记信息网络实现对接与共享，与定点医院、定点零售药店实现对接，既可实现参保人员数据传输与交换，又可实现医疗费用的监管与结算。
   （三）开发使用统一的社会保障卡，具有查询、支付、信息交换等功能，方便群众办事，提高工作效率，实现“一卡通”。
   （四）建立网络服务管理指标体系和评估体系，实现对定点单位的远程监控。

    九、组织领导
    一是成立鄂州市城乡社会保障一体化工作领导小组，负责城乡社会保障一体化工作的组织实施工作。城乡医疗保障一体话工作作为社会保障工作的重要组成部分，在该领导小组的统一领导下开展工作。市委常委、常务副市长人组长，分管副市长任副组长，相关部门主要负责人为成员，领导小组下设办公室，由市政府一名副秘书长任办公室主任，具体负责日常工作。

      二是成立城乡居民基本医疗保险基金监督委员会，监督城乡医疗保障一体化制度执行、基金监管等工作。由市委常务、常务副市长任主任，其成员由市劳动、卫生、监察、财政、审计、民政、工会、居民代表、人大代表、政协委员及有关专家组成。